Favor de imprimir este formulario y enviarlo a: Crowley for CongressP.O. Box 75214Washington, DC 20013
La ley federal requiere que un comité electoral informe el nombre, la dirección, ocupación, y el patrono de cada individuo cuyas contribuciones agregadas son $200 o más en una elección. La contribución máxima es $2000 por persona, por elección (ejemplo: $2000 en la primaria, $2000 en la elección general). Las contribuciones de corporaciones son prohibidas. Las contribuciones a campañas políticas no son desgravables.
Su información Email Nombre Inicial Apellido
Dirección a donde recibe sus facturas de tarjeta de crédito Ciudad Estado Estado AK AL AR AZ CA CO CT DC DE FL GA HI IA ID IL IN KS KY LA MA MD ME MI MN MO MS MT NC ND NE NH NJ NM NV NY OH OK OR PA RI SC SD TN TX UT VA VT WA WI WV WY Código Postal Dirección residencial (Sólo se require si es diferente a la dirección donde recibe su factura) Ciudad Estado Estado AK AL AR AZ CA CO CT DC DE FL GA HI IA ID IL IN KS KY LA MA MD ME MI MN MO MS MT NC ND NE NH NJ NM NV NY OH OK OR PA RI SC SD TN TX UT VA VT WA WI WV WY Código Postal Teléfono Residencial Teléfono del Trabajo
Información del Patrono (Requerido si se está dando más de $200 en un año) Ocupación Patrono
Información de Pago Tipo de tarjeta de crédito Card Type Visa MasterCard AmericanExpress Número de tarjeta de crédito Expiración Mes 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Año 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Confirmación Acepto que soy responsible por pagar el cargo incurrido en la tarjeta de crédito como resultado de esta contribución. Acepto que estoy haciendo una contribución de mis propios fondos y que esta no es un contribución corporativa.
Admito que soy ciudadano de los EE.UU. y legalmente permitido a contribuir a una campaña política.
